令和3年度介護報酬改定雑感。(特に特養・短期入所周辺)

介護

社会保障審議会第199回介護給付費分科会で、令和3年度介護報酬改定に係る報酬単価が示されました。
斜め読みした雑感を述べてみます。特に特養とショートステイ関係。一応、特養管理職なもので。
単価以外の既知の審議内容についても触れていますので悪しからず。
思ったままにザザザッと書いているので、気軽な気持ちで呼んで下されば幸いです。

介護報酬改定

介護報酬改定率 +0.7%
うち新型コロナウイルス感染症に対応するための特例的な評価0.05%(令和3年9月末までの間)

+0.7%となったのは何はともあれ喜ばしい話。一生懸命声を上げた介護現場、その声を届けてくれた業界団体と関係国会議員に敬意を表します。

特養の単価で言えば↓

全国老施協『JS-WEEKLY 号外No.R2-9』

特養基本報酬 +14~17単位/日

大きくアップしたと言って良いでしょう。
が、もちろん安心はできません(後述)。

プラス改定のうち、新型コロナウイルスに対応するための特例が0.05%ぶん。令和3年9月までの措置。それまでにまたどのような判断がなされるのか。

予定通り0.05%分削減(特養単価で言ったら-1~2単位)削減でしょう。

感染症や災害への対応力強化

1の柱。災害・感染症対策。

感染症対策を概要の最初に持ってきたのはさすが厚生労働省。今、何が一番急を要するのかよくわかってる。「災害時でも感染症流行時でも、利用者に必要なサービスが安定的・継続的に提供される体制を構築しなさいよ」と言っているけど、裏を返すと「やらない事業所は淘汰しますよ」と言っているようなもん。もう一度、介護事業所の役割(特に社会福祉法人)の役割が何かを各自見つめ直すべきですね。

各サービスで委員会・指針の整備等に加えて訓練・シミュレーションの実施が義務付けられたけど、今まで行っていた園内研修の内容を一工夫すればクリアできるんじゃないかなあ。もうやっているところはやっているだろうし。

趣旨を鑑みれば、3年間の経過措置はあるけれど極力早く体制を構築するべきですね。

地域包括ケアシステムの推進

2の柱。地域包括ケアシステムの推進。

ここも力入れてきたなあという印象ですが…。

認知症への対応力向上に向けた取組の推進

無資格・未経験の介護従事者を対象に、認知症介護基礎研修の受講を義務付けた。
義務付けちゃった。

認知症ケアのレベルアップを図るのは良いことだけど、認知症介護基礎研修を義務付けたところで効果はあるのかなあ。率直に疑問。基礎研修、数時間の座学で終わる超基礎的なものなので正直事業所単位での認知症ケア勉強会を開催すれば充分ではる。

それで代えさせてもらえないものか。もしくは、各事業所単位で一定の要件を満たしたら研修実施機関として認定してくれるとか。せめてオンラインやVOD研修で実施してくれ。
思い返せば基礎研修が出来た段階で「どっかで義務化されるかも」って何となく嫌な予感はしていたかも。

しかし基礎研修が義務化されたことで、介護従事者のキャリアパスがまた複雑化して行きそうだなあ。

厚生労働省「介護人材の機能とキャリアパスについて」

キャリアルートを分かり易くするために介護職員基礎研修→初任者研修→実務者研修→介護福祉士にしたんでしょ?

社会保障審議会第199回介護給付費分科会「令和3年度介護報酬改定の主な事項について」

そこに、↑のように義務化された認知症介護研修が入ってきたら混乱しない?今後、認知症介護実践者研修の受講やリーダー研修受講者の配置が義務化されたりしない?

見取り対応の充実

看取り加算
死亡日以前31日~45日以下 
72単位/日)

「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」に沿って見取りに取り組むよう明文化されました。ま、もうやっているでしょう。

しかし国の示すガイドライン名は長いの多いなあ。看取りプロセスガイドラインや、人生会議ガイドラインとかにしたら良いのに。

報酬については、既存に加えて死亡日前31日〜45日の間も1日72単位の算定が可能になりました。予測のつきにくい看取り介護は長期に渡ることも多く、その場合でも評価してくれることになったのは素直に嬉しいですね。

「施設・居住系サービスは看取りは基本機能の1つなんだぞ」という国の意図がさらに色濃く出た改正になりましたね。

医療・介護の連携の推進

特養にも触れて欲しかった…。

自立支援・重度化防止の取組の推進

3の柱。今回の改定で一番力入れてきたなーって箇所は間違いなくここ。ま、介護の本質ではありますが。

施設での日中生活支援の評価

自立支援促進加算 300単位/月

大きめの加算。医師が入所時に医学的評価を行い、6月に1回医学的評価の見直しを行う、多職種が協働して自立支援に係る支援計画を作成し実施、3月に1回見直すなどの要件で算定出来る加算。もちろんLIFEの活用も。

「医師が」という点がポイントだけど、ここがクリア出来ればいけると思う。

口腔衛生の管理や栄養ケアマネジメントの強化

口腔衛生管理体制加算 30単位/月 → 廃止

栄養マネジメント加算 14単位/日 → 廃止

既存の口腔衛生管理体制加算(30単位/月)栄養マネジメント加算(14単位/日)は基本報酬に内包化という形で廃止。口腔衛生管理や栄養ケアマネジメント体制の整備は、特養はじめ施設サービスのノーマル(ベーシックか)だよ、という判断。また一歩、レベルアップを求められる内容だと思います。

栄養マネジメント強化加算 11単位/日

まあまあの大きさですが、要件の1つが『管理栄養士を常勤換算方式で入所者の数を50(施設に常勤栄養士を1人以上配置し、給食管理を行っている場合は70)で除して得た数以上を配置すること』となっています。70人定員なら管理栄養士と栄養士併せて2人必要になるので、新たに算定したいなら人件費との兼ね合いも大切になって来るかも。どの加算もそうなんですが。

栄養ケア・マネジメント未実施減算 -14単位/日

で、重要なのは↑が創設されたこと。事業所として栄養ケアマネジメント体制を作っていない事業所は減算されます。

お気づきの方も多いと思いますが、既存の口腔衛生管理体制加算(30単位/月≒1単位/日)と栄養マネジメント加算(14単位/日)が内包化という形で廃止されての今回の改定単位数なので減算かかると今回の改定でアップしたぶん(特養基本報酬+14単位~17単位)がチャラになります。

つまり単純に「基本単価アップした!わーい!」と喜んでいられる状況では全くないということ。

新しい加算を算定しないと減収になる恐れもあることを肝に銘じるべきでしょう。

CHASE・VISIT情報の収集・活用とPDCAサイクルの推進

CHASE・VISITを統合してLIFEにするそうです。以下LIFE。

厚生労働省『令和3年度介護報酬改定における改定事項について』会議後修正

ま、良いですけどね。VISITは特に利用率が低かったのも理由なんでしょう。わしの事業所、CHASEやっていなかったので今から再勉強し直します。

で、国は何としてもLIFEを普及させたいのでLIFEの活用が強いられる加算が多く新設されました。

LIFE(CHASE・VISIT)の利活用が必要な加算(抜粋)

薬剤管理指導(介護医療院)
リハビリテーションマネジメント加算(デイケア等)
リハビリテーションマネジメント計画書情報加算(老健等)
個別機能訓練加算(特養・デイ等)
口腔衛生管理加算(特養等)
口腔機能向上加算(デイ等)
科学的介護推進体制加算(特養等)
ADL維持等加算(デイ等、特養等も追加)
自立支援促進加算(特養等)
褥瘡マネジメント加算(特養等)
排せつ支援加算(特養等)

非常に多岐に渡っているけど、何で入浴関連はないの?
あれか、入浴に係る情報は要らないって判断か。入浴は自立支援に繋がらないの?デイサービス・デイケアの入浴介助加算を50単位から40単位に激減させて、上位区分のⅡ(デイ55単位・デイケア60単位)でかなり高いハードルを課したのに?その点はLIFEでデータ蓄積しなくて良いの?

ついでに言わせてもらうと、入浴介助って自立支援のため「だけ」に行うものじゃなくて、心身の安心・安定を図ったり清潔を保つことを目的に他者が介入して(介助して)いるって面もあるんだけど、そこは全く評価・検証しないのね?入浴頻度や方法を変えたことで褥瘡はじめ皮膚トラブルが改善したり、他者とコミュニケーションが見られるようになったり、デイを休まず利用出来るようになって社会性を取り戻したりした方もいるんだけど、それは国としてはデータ収集しないってことね?あくまで「自力で入浴動作が出来るための訓練をしているか」を評価するのね?それでもLIFEへの情報集積はしないのね?(しつこい)

そんなこんなで、何としてもLIFEを普及させたい国は、

科学的介護推進体制加算Ⅰ 40単位/月
科学的介護推進体制加算Ⅱ 60単位/月

※Ⅱについては服薬情報の提供を求めない特養・地域密着特養については50単位/月

こんな加算が新設されたわけです。

特に人員増を求められているわけではなく、LIFEに情報提供してそれらの情報を活用してサービス提供していれば算定可能なもの。取りこぼしがないようにしたいです。

というかこの加算を算定しないと減収くらいの気持ちで、算定を前提にした方が良いです。恐らく新加算の中で一番ハードルが低い。

全体像は↓

国としてビッグデータを蓄積してケアの均一化(普遍化)に勤めたいという意図はよく分かります。基本的には賛成。

わしの事業所もそうなんだけどCHASEに触れていない事業所は、決してハードルが低い(簡単に算定できる加算だ)とは言えませんね。
ざっと読むだけでも、国保連経由で提出する各種情報の整理や送信業務、定期的なモニタリングとアセスメント(加算項目毎にスパンが違ったりする)、フィードバックの活用方法と検証方法…。事務量・業務量は相当増えるなあ、と感じる。

作業量の増加と、ビッグデータ活用によるフィードバック(=利用者への還元)を天秤にかけて算定を検討する必要があるのではないでしょうか。

個人的には「やらない選択肢はない」と思いますが。

フィードバックの質も気になるところ。

ADL維持加算は特養にも対象拡大

ADL維持加算Ⅰ 30単位/月
ADL維持加算Ⅱ 60単位/月

通所介護に加えて、認知症対応型デイ、介護付ホーム、特養に対象を拡充

朗報。というか今までの単位数(Ⅰ→3単位/月、Ⅱ→6単位/月)が「バカにしてんのか」って単位数だったよ…。

さらに特養等にも対象を拡充。これは算定を目指したいです。

しかしⅠとⅡは併算定不可なんだけれど、ADL維持加算に限らず基準省令の書き方はどうにかならんもんですか。

13 3 別に厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして都道府県知事に届け出た指定介護老人福祉施設において、入所者に対して指定介護福祉施設サービスを行った場合は、評価対象期間(別に厚生労働大臣が定める期間をいう。)の満了日の属する月の翌月から12月に限り、当該基準に掲げる区分に従い、1月につき次に掲げる単位数を所定単位数に加算する。ただし、次に掲げるいずれかの加算を算定している場合においては、次に掲げるその他の加算は算定しない。

⑴ADL維持等加算(Ⅰ) 30単位

⑵ADL維持等加算(Ⅱ) 60単位

指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準(社会保障審議会第199回介護給付費分科会『令和3年度介護報酬改定 介護報酬の見直し案』)

どないやねん。判りにくい。
「いずれかの加算を算定する」じゃいかんのか。

褥瘡マネジメント・排せつ支援の強化

褥瘡マネジメント加算Ⅰ 3単位/月
褥瘡マネジメント加算Ⅱ 13単位/月

※毎月の算定が可能

排せつ支援加算Ⅰ 10単位/月
排せつ支援加算Ⅱ 15単位/月
排せつ支援加算Ⅲ 20単位/月

※6月を超えての算定が可能

褥瘡マネジメント加算は、単位数が下がった代わりに毎月算定が可能になりました。さらに、実際に褥瘡の発生がなければ「評価」というかたちで13単位。特に高齢者は褥瘡リスクは長期に渡る方も多く、マメなモニタリング・アセスメントは欠かせないですしね。3月に1度のスパンではなく毎月算定出来るようになったのは良いんじゃないでしょうか。

Ⅱの13単位算定のタイミングは、解釈通知・Q&A待ちかなあ。

排せつ支援加算も同様に、単位数が下がった代わりに6月以上継続して算定が可能に。良いと思います。

ただ、Ⅱの算定基準が「施設入所時等と比較して、排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善するとともに、いずれにも悪化がない又はおむつ使用ありから使用なしに改善していること」、Ⅲが「施設入所時等と比較して、排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善するとともに、いずれにも悪化がないかつ、おむつ使用ありから使用なしに改善していること。」なんですが、おむつ使用ありからなしに改善している=排せつ面の悪化がない、ということになりませんか?ⅡとⅢの区分けがかなり難しい感じが…。

この条文の「又は」と「かつ」の判断については、後の解釈を待ちたいところ。

介護人材の確保・介護現場の革新

4の柱。毎回(というか永遠の)課題ですがね。

気になったのは、

  • 運営基準や加算の要件等における各種会議等の実施について、テレビ電話を活用しての実施を認める
  • 利用者等の説明・同意について、電磁的な対応を原則認める。署名・押印を求めないことが可能であることや代替手段を明示する
  • 諸記録の保存・交付等について、電磁的な対応を原則認める
  • 運営規程等の重要事項の掲示について、閲覧可能な形でファイル等で備え置くこと等を可能とする

といったあたり。テレビ電話等を用いての会議は、今までやっている事業所はやっていたのでしょうが敢えて明文化して推進を図って来ましたね。

利用者への説明・同意が電磁的な対応が可能になったのも嬉しいけど、そのための体制・環境整備に少し時間がかかりそうな気もする。「結局紙の方が解りやすいわ」って戻るところもありそう。

でもクラウド保存したファイルを出先のタブレットでロードして説明、画面上でサイン(とか同意チェック)したうえで控えPDFをメールやLINEで交付…という流れは、出来る人にとっては魅力的。

規程・重説等は掲示だけではなくファイル等で据え置きが可能に。掲示に限っていた合理的理由は全くなく、今までがナンセンス過ぎただろ。

サービス提供体制強化加算における介護福祉士が多い職場の評価の充実

サービス提供体制加算について、より介護福祉士の割合が高い(又は勤続年数が10年以上の介護福祉士の割合が一定以上)の事業者を評価する新たな区分を設けることに。

で、これって単位数出てました?これからかな。

サービス提供体制加算の上位区分を設けるのはめでたいことだけど、それだったら日常生活継続支援加算も単位数アップして欲しかったのが正直なところ…。

ハラスメント対策の強化

ちょうど先般の実地指導でも指導された部分。社会情勢を考えたら当然。

いまハラスメントって50も60もあるって言いますよね。文言としてどう折り込むか。

会議や多職種連携におけるICTの活用

朗報。現状を鑑みれば、当然のこととも言えますが。

制度の安定性・持続可能性の確保

5の柱。

リスクマネジメントの強化

安全管理体制未実施減算 -5単位/日
安全対策体制加算 20単位/入所時

介護事故発生防止のため、安全対策責任者の設置が義務づけられた。これ、就任要件とかないよね…?

担当者の設置を含め、「事故発生・再発防止の措置が取られていない場合」は1日5単位の減算。大きい。何としても避けたい。

一方、外部の研修を受けた担当者を配置、安全対策部門の設置、組織的に安全対策を実施する体制が整備されている場合は、入所時に限り20単位算定可能。これも算定すべき。

安全対策部門の設置は、既存委員会に役割を追加すればいけると思う。

どうしても「外部の研修」が気になるけれども…。指定された研修だったら申込者殺到だろうな…。新たな利権にならなきゃ良いけど。

同様に、高齢者虐待防止についても担当者を定める事が義務づけられましたね。こちらは減算なしですが。虐待・事故防止ともに趣旨を鑑みれば、早急に体制整備する必要があるでしょう。4月カーン!で始めるのがベストかな。

基準費用額の見直し

基準費用額(食費) 1,445円/日

食費基準額が1,392円から引き上げられました。朗報。令和3年8月からの施行です。

それと関連して、利用者の負担段階(所得段階)も現行の4段階から5段階へ(現行第3段階を分割)となりますよね。このあたりの丁寧な説明は、少しずつ利用者にしていくべきです。「なんで同じサービス受けているのに値段が変わるんだ!」となりかねません。

所得段階を再編する時には「所得段階3の1」とか「3イ」とかは止めて下さいよ…素直に1~5にしてください。

全体を通じての雑感

「やらなきゃ減収、淘汰するよ」というメッセージ性を非常に強く感じる改定。
特養始め各介護サービスの役割を再認識して遂行してよ、という意図がハッキリしています。

当然、そこがクリア出来なければ減算減収の嵐。なので経営・運営を考えるなら、新加算は可能な限り算定する心構えが必須です。

もちろん負担増して利益なしでは利用者も怒り心頭なわけですから、「うちはこれだけレベルが高いサービスを提供しているので正当なお代をいただいています」という(ある意味当然の)スタンスが重要になると思います。

コロナ対策分0.05%は9月末までの間の暫定措置の予定。その後は単価が変わることでしょう。

で、令和3年4月に介護報酬改定→8月に基準費用額(所得段階)改定→9月にコロナ措置ぶん削減という流れになると思われ、料金変動が続きます。重要事項説明書や運営規程などに料金を入れ込んでいる事業所はこれを期に外付け(別紙料金表参照にするなど)し、いちいち本文を改定せずに料金表の部分だけを修正して説明・同意を得れば良いのではないでしょうか。

またせっかくなので、その際にはICT機器を活用したいもんです。

しかし、追加された加算は月単位のものが多いなあ。わしは基本、1日単位のものが好きなんだけど…。月ごとの評価が必要なものが多いからか?

将来、介護報酬は月額ベースが基本になる…の布石じゃないよね?(笑)

兎にも角にも、今回の改定は前回に比べてもかなり大きな改定だと感じました。あとは各事業所、どの加算を算定するか、どのようなスケジュールで体制を作って周知して行くか、シミュレーションが必要だと思います。

一つ懸念事項としては、LIFEで集約したビッグデータとそれに基づいて行われるフィードバック。このフィードバックが「正しい評価」「正しい助言」として無抵抗に受け入れられる風土が出来上がらないかな、ということです。

「国(LIFE)が言って来たから」と合理的無知に陥らないように気をつけたいものです。
それって画一的なケアに繋がりかねないと思うので。

ま、そこは今まで我々介護事業者が長年培ってきた経験でバランスを取っていけば良いでしょう。

せっかくプラス改定になったんですもん。
しっかり加算算定して、その分利用者と職員に還元して、安定して持続可能な事業運営を心がけて、次回改定に備えましょう。

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